Hierdie vliegtuigongeluk moet as 'n waarskuwing vir vlieëniers oral dien oor 'n aantal onderwerpe, insluitende vertrekprosedures, nagvluggevalle , beheerde vlug in terrein , VFR / IFR-uitsendings, en die rol van vlugdiens spesialiste in die aanbied van vlieëniers se leiding en advies oor die vlug.
Volgens die NTSB-ongelukverslag het die Hawker Siddeley DH.125-1A / 52-vliegtuig ('n ouer weergawe van die Hawker 800) op 16 Maart 1991 in 'n berg neergestort nadat dit vanaf Brown Field Municipal Lughawe begin het. Die twee vlieëniers en agt passasiers aan boord is vermoor, waaronder sewe bandlede en 'n bestuurder van die land superster Reba McEntire se band. McEntire, saam met haar man, wat ook haar bestuurder was, het besluit om die aand in San Diego te spandeer voordat hulle die volgende oggend uitgevlieg het.
Die vlug moes op 'n instrumentvliegtuig van Brown Field, wat net buite San Diego se klas B-lugruim geleë is , uitgevoer word na Amarillo, Texas, wat as brandstofstop sal dien voordat dit voortduur.
Vreemd genoeg het die vlieënier nie een keer maar drie keer met die vlugdienspesialis gepraat nie, om te probeer uitvind hoe om die lughawe die beste te verlaat.
Tydens die eerste gesprek met die vlugdiensspesialis het die vlieënier 'n IFR-vlugplan ingedien. Dit was omstreeks 11:20 plaaslike tyd, en die vlieënier het gevra om die lughawe onder VFR te vertrek en sy IFR-klaring een keer in die lug te haal.
Die vlieënier het die vlieënier gevra of hy vertroud was met die vertrekprosedure, en die vlieënier het gesê: "Nee, nie regtig nie." Die vlugdiensspesialis het daarna probeer om die vertrekprosedures op te spoor om die inligting aan die vlieënier te verskaf. was 'n mate van verwarring oor waar om die prosedures op te spoor. Nóg die vlieënier of die briefer kon hulle nie vinnig vind nie. Die vlieënier het uiteindelik vasgestel dat hy die prosedure in die benaderingsdiagramme self sal opspoor.
Omstreeks 11:53 het die vlieënier weer die vlugdiensspesialis genooi en gerapporteer dat hy nie die standaard-instrumentafwykingsprosedure waarna die spesialis verwys het, kon vind nie. Tydens die gesprek is bespreek dat die SID in die STAR (standaard terminale aankoms) -afdeling van die terminale prosedure-boek gevind is, en die prosedures is aan die vlieënier gelees. Die vlieënier het gesê dit was alles wat hy nodig gehad het en die telefoonoproep het geëindig.
'N Derde telefoontjie is by die vlugdiensstasie om 12:28 deur die vlieënier gemaak, en hierdie keer het die vlieënier die gebruik van 'n IFR-vertrekprosedure bevraagteken wat hom in die klasruimte van die B-ruimte sou inbring. Die vlieënier het geweet dat hy deur die standaard instrument se vertrekprosedure as 'n VFR-vlieënier gebruik sal word, moontlik in die Klas B-lugruim sal wees voordat hy sy klaring ontvang het. Dit sal problematies wees aangesien 'n klaring nodig is om die Klas B-lugruim te betree.
Tydens die laaste oproep het die vlieënier die spesialis oor die prosedure bevraagteken en hom daaraan herinner dat hy van plan is om VFR te verlaat en voor te stel dat hy waarskynlik net na die noordooste moet vertrek en VFR onder 3000 voete moet bly. Die briefer het ingestem en gesê: "Ja, dit sal goed wees."
Nóg die vlugdiensspesialis nóg die vlieënier het die stygende terrein oos van die lughawe in ag geneem en geen van hulle het opgemerk dat die minimum sektorhoogte (MSA) oos van die vliegveld, in die rigting van vertrek, 7.600 voet was - bo die 3.000 voet hoogte wat die vlieënier verkies het om te vlieg. Die VFR minimum veilige hoogte vir die betrokke sektor was 6,900 voet.
Die vlieënier het Runway 8 by Brown Field om 1:41 verlaat. Die weer op 'n nabygeleë lughawe was duidelik, die sigbaarheid was minstens 10 myl en die wind was kalm.
Getuies het berig dat die wolke nader aan 4000 voet rondom die ongelukgebied kon gewees het. Net een minuut na die opstyg het die vliegtuig die aanstellingsbeheerfasiliteit gekontak om sy IFR-klaring te versoek en is gesê dat sy klaring uitklop, maar om by te staan en die kontroleerder dit terug in die stelsel sal plaas. Die vliegtuig het in die San Isidro-berge op 'n hoogte van sowat 3,300 voet neergestort, net oomblikke nadat 'n squawk-kode deur die ATC toegeken is. Die hoogtepunt van die bergreeks, volgens die VFR-seksie, sit op ongeveer 3,550 voet.
Volgens die ondersoekbeamptes het die vliegtuig se vleuel die top van die berg getref, en dit het verskeie kere weggedraai en die wrak oor 'n wye gebied versprei. Die NTSB-verslag het die moontlike oorsaak van die ongeluk gevind: "Onbehoorlike beplanning / besluit deur die vlieënier, die vlieënier se versuim om behoorlike hoogte en berging oor bergagtige terrein te handhaaf, en die copilot se versuim om die vordering van die vlug voldoende te monitor. Faktore wat verband hou met die ongeluk was: onvoldoende terreininligting wat deur die vlugdiensspesialis verskaf is tydens die voorflight-inligtingsessie nadat die vlieënier navraag gedoen het oor die vertrek van 'n lae hoogte, duisternis, bergagtige terrein, beide vlieëniers se gebrek aan vertroudheid met die geografiese gebied en die gebrek aan vertroudheid met die vliegtuig. "
Hierdie ongeluk is 'n waarskuwingstryd vir alle vlieëniers om waaksaam te wees wanneer hulle VFR of IFR snags vertrek, veral in onbekende gebiede. As hierdie vlieëniers die tyd geneem het om 'n IFR-klaring op die grond te kry, of 'n oomblik geneem om die minimum sektorhoogte (MSA) op 'n IFR-benadering of vertrekkaart te sien, of 'n VFR-kaart, kan 10 lewens daardie nag bespaar het.
Na die ongeluk het die ondersoekers die operateur van die vliegtuig ondervra om te probeer onderskei hoekom die vlieëniers nie bewus was van die omliggende terrein nie, selfs nadat hulle in die lughawe na die lughawe gevlieg het. Volgens hierdie verslag van flightsafety.org het die ondersoekbeamptes die eienaar van Duncan Aircraft Sales, wat die vliegtuig was, gevra, as die vlieëniers VFR-afdelingsdiagramme by hulle gehad het. Die reaksie, miskien nie verbasend nie, is dalk verteenwoordigend van 'n onverskillige veiligheidskultuur: "Dit is 'n verdomde jetuitrusting, ons dra nie VFR-kaarte nie."